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Fibromas y fertilidad

Fibroids may affect your fertility

Los fibromas o leiomiomas son tumores benignos del músculo liso en el útero. Estos tumores son muy comunes y aproximadamente una de cada cinco mujeres de más de 30 años tiene un fibroma. Los fibromas uterinos tienden a ser más frecuentes en las mujeres afroamericanas y menos frecuentes en las mujeres de otros grupos étnicos (por ejemplo asiáticas). A menudo los fibromas no causan síntomas y se descubren durante un examen ginecológico de rutina, como un examen anual. En ese momento se observa un útero agrandado o de forma irregular y, más tarde, este hallazgo se confirma mediante ultrasonido. A veces se encuentran fibromas durante una evaluación de infertilidad cuando se indican pruebas como ultrasonido pélvico, histerosonografía o histerosalpingografía.

Los fibromas se clasifican en tres tipos de acuerdo con su ubicación:

(1) subseroso – cuando el fibroma crece debajo de la capa externa o serosa del útero,

(2) intramural - cuando el fibroma crece dentro de la pared muscular del útero (miometrio) y

(3) submucoso o intracavitario - cuando el fibroma crece justo debajo del revestimiento de la cavidad uterina (mucosa) u ocupa el interior de la cavidad uterina. Los fibromas submucosos o intracavitarios pueden modificar la forma de la cavidad uterina.

Los fibromas intramurales grandes pueden alterar el flujo sanguíneo al revestimiento uterino y también la forma de la cavidad uterina. Los fibromas subserosos generalmente no alteran la forma de la cavidad uterina, pero cuando son grandes pueden causar molestia.

 

Fibromas que afectan la fertilidad

Removal of a fibroid tumorLa mayoría de los fibromas suelen ser pequeños, asintomáticos y no requieren tratamiento. Estos tumores benignos sólo necesitan observación ginecológica atenta para documentar los cambios de tamaño o el inicio temprano de síntomas. Los síntomas comunes asociados con los fibromas son dolor de espalda, presión o molestia abdominal, frecuencia urinaria, presión o molestia rectal y períodos que pueden ser dolorosos, abundantes y prolongados.

Los fibromas se asocian con infertilidad en el 5 al 10% de los casos. Sin embargo, cuando todas las causas de infertilidad quedan excluidas, los fibromas pueden ser responsables de sólo el 2 al 3% de los casos de infertilidad. Los fibromas pueden causar reducción de la fertilidad o infertilidad por:

1. Creación de una cavidad uterina anormal. Una cavidad agrandada o alargada podría interferir con el transporte de los espermatozoides y una cavidad de forma anormal podría impedir la implantación normal.

2. Los fibromas pueden resultar en una marcada deformación del útero y del cuello uterino. La deformación podría resultar en menor acceso al cuello por parte del esperma eyaculado, impidiendo su transporte eficaz hacia el útero.

3. Los segmentos uterinos de las trompas de Falopio podrían ser obstruidos o deformados por los fibromas.

Cuando las mujeres infértiles se presentan con fibromas uterinos, debe realizarse el mayor esfuerzo por excluir cualquier otra causa posible de infertilidad. Debe realizarse una evaluación estándar de la infertilidad y una evaluación de la cavidad uterina mediante histerosalpingografía (HSG) o ultrasonido con "líquido" (histerosonografía). Sólo entonces debe tomarse una decisión con respecto al manejo de los fibromas.

Tratamiento de fibromas

La mayoría de los fibromas uterinos no requieren ser extirpados excepto en casos selectos. La literatura médica sugiere que la extirpación puede ser beneficiosa cuando la cavidad uterina está deformada por los fibromas. Además, algunos informes sugieren que la extirpación también puede estar indicada cuando tienen 5 centímetros o más de diámetro y se encuentran dentro de la pared del útero (intramurales). De lo contrario, se recomienda gestión expectante cuando la cavidad uterina es normal, los fibromas son pequeños o cuando están en la superficie del útero.

Miomectomía

Los fibromas se extirpan en un procedimiento quirúrgico llamado "miomectomía". Pueden realizarse tres tipos de miomectomía: miomectomía abdominal, miomectomía laparoscópica y miomectomía histeroscópica. La miomectomía abdominal requiere una incisión abdominal habitualmente del tipo “bikini” y, a través de la incisión, se extraen los fibromas del útero. Este enfoque abdominal es el mejor procedimiento cuando los fibromas son grandes, numerosos o se encuentran profundos dentro del músculo del útero. Los fibromas también pueden extraerse mediante laparoscopía; este tipo de miomectomía se recomienda cuando los fibromas son pocos, superficiales y pequeños. La miomectomía histeroscópica se recomienda cuando la mayor parte del fibroma se encuentra dentro de la cavidad del útero. Se inserta un histeroscopio operativo a través del cuello uterino y luego se realiza la miomectomía. Se emplean tijeras endoscópicas, láser o electrocoagulación para realizar este tipo de miomectomía.

Una miomectomía es un procedimiento relativamente seguro que resulta en pocas complicaciones graves. La formación de adherencias postoperatorias es una complicación común y en la miomectomía debe usarse de rutina una buena técnica quirúrgica combinada con barreras de prevención de adherencias.

Otras Opciones para el Tratamiento de los Fibromas Uterinos

Existen otras opciones para el tratamiento de los fibromas uterinos, pero estas alternativas no se recomiendan para mujeres que desean fertilidad. Algunas de estas opciones son:

1. Embolización de la arteria uterina (EAU) – resulta en la obstrucción del flujo sanguíneo a los fibromas, lo que causa que encojan. Este procedimiento es muy satisfactorio en la reducción del tamaño del fibroma y de los síntomas. Se han informado embarazos después de la EAU, pero no se ha establecido la seguridad de este procedimiento en mujeres que desean embarazarse.

2. Terapias médicas con agentes como agonistas de la GnRH, agentes progestacionales y RU486 (Mifepristona). Estos agentes pueden reducir el tamaño uterino y los síntomas, pero una vez que el tratamiento se interrumpe los fibromas pueden volver a su tamaño inicial. El uso de estos fármacos no es eficaz para promover la fertilidad y no se recomienda cuando las mujeres intentan embarazarse.

3. Se están desarrollando nuevas técnicas para el tratamiento de los fibromas uterinos. Una de estas nuevas técnicas es la miolisis laparoscópica* en la cual se usa una aguja para aplicar corriente eléctrica directamente a los fibromas. El objetivo es interrumpir el flujo sanguíneo de los fibromas y causarles encogimiento con el tiempo. Un procedimiento laparoscópico similar usa criosondas súper enfriadas para destruir los fibromas. Otra técnica usa imágenes por resonancia magnética (IRM) para dirigir ondas de ultrasonido de alta intensidad para destruir los fibromas. Una vez más, no se ha establecido la seguridad de estos procedimientos en mujeres que desean embarazarse.

* Surgical Laparoscopy, Endoscopy & Percutaneous Techniques. 17(2):99-103, April 2007.
Szydlowska, Iwona MD; Starczewski, Andrzej MD, PhD

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