Programa de Maternidad Gestacional (Madre Substituta) en el WVFC, Arizona
Misión del Programa de Maternidad Gestacional
El programa de Maternidad Gestacional (también llamado Madre Substituta o Alquiler de Vientres/Útero) está destinado a asistir a mujeres que, por diversos motivos, no pueden ser portadoras de un embarazo. Nuestro programa brinda la opción de usar un sustituto para la gestación y así poder llevar a cabo un embarazo a término.
A través de todo este resumen, la pareja que aporta los óvulos y espermatozoides se denominan "la mujer" y "el hombre de la pareja" o, colectivamente, "la pareja" y la mujer que recibe los óvulos fertilizados y es portadora del embarazo se denomina "la portadora". Cualquier programa de maternidad gestacional requiere gran coordinación, desde seleccionar la portadora y parearla con una pareja, hasta sincronizar y realizar los procedimientos médicos relacionados. Nuestro objetivo es lograr que el proceso de conseguir una portadora sea tan positivo y libre de estrés como sea posible.
Las candidatas para el Programa de Maternidad Gestacional son generalmente parejas en las cuales la mujer no tiene útero por una cirugía (histerectomía), tiene un útero de forma anormal (malformado), ha sufrido una ablación de endometrio o tiene una afección médica que impide que albergue un embarazo. Estas mujeres generalmente son buenas candidatas para la estimulación ovárica con fármacos de fertilidad. También se recomienda la donación de óvulos a estas parejas cuando la mujer no es buena candidata para le estimulación ovárica por la edad o por menor calidad de los óvulos.
Selección de la portadora
La portadora potencial suele ser una amiga personal o pariente. En ocasiones, la portadora se seleccionará con la asistencia de una agencia privada de madres substitutas que proporciona una lista de las portadoras disponibles posibles. Esas agencias están ampliamente disponibles en California y otros estados, y podemos asistirlo en la búsqueda de una agencia de madres substitutas.
Examen de la portadora
Una vez que se encuentra una portadora potencial, se la someterá a una evaluación médica, psicológica y de laboratorio completa. Esta evaluación (pruebas antes del ciclo) envuelve:
1. Antecedentes médicos y obstétricos completos.
2. Evaluación de la cavidad uterina. Esta evaluación puede realizarse mediante una histerosalpingografía (HSG), una histeroscopia en consultorio o un ultrasonido con "líquido" (histerosonografía). Estos procedimientos nos permiten evaluar la cavidad uterina y asegurarnos de que no hay fibromas, pólipos o tejido cicatrizal que podría interferir con la implantación. Además, la portadora gestacional debe someterse a una transferencia de embriones simulada para evaluar cuidadosamente la longitud de la cavidad uterina y lograr una transferencia embrionaria atraumática en el ciclo de FIV.
3. Se realizan cultivos cervicales en busca de ureaplasma/micoplasma y organismos aerobios y un sondeo de ADN en busca de clamidia y gonorrea. Los organismos como ureaplasma se han asociado con resultados reproductivos deficientes y crecimiento embrionario insuficiente en el laboratorio.
4. Pruebas en busca de enfermedades transmisibles como sífilis, hepatitis (B y C), rubeola, varicela, CMV y VIH.
5. También se requiere una evaluación psicológica para la portadora.
Cuando la portadora vive fuera de la ciudad, otro médico calificado puede realizar las pruebas anteriores al ciclo.
Examen de la pareja
La pareja también se someterá a pruebas exhaustivas que incluirán una evaluación clínica cuidadosa así como las siguientes pruebas (llamadas pruebas de valuación antes del ciclo de tratamiento (pre-cycle testing)):
1. Antes de comenzar el tratamiento, se realizan cultivos cervicales o vaginales en busca de ureaplasma/micoplasma y organismos aerobios y un sondeo de ADN en busca de clamidia y gonorrea. Los organismos como ureaplasma se han asociado con resultados reproductivos deficientes y crecimiento embrionario insuficiente en el laboratorio.
2. Análisis de sangre de la mujer de la pareja al inicio del ciclo menstrual (o en ausencia de un período, en una fecha a determinar) para medir los niveles de hormona folículo estimulante (FSH) y estradiol. Estos niveles nos ayudan a calcular la capacidad de una mujer para producir óvulos adicionales en respuesta a fármacos de fertilidad. En general, las mujeres con niveles altos de FSH son más resistentes a la estimulación ovárica y requieren mayores dosis de los medicamentos de fertilidad.
3. Se examina a la pareja mediante análisis de sangre en busca de sífilis, hepatitis (B y C) y VIH. El hombre de la pareja también es examinado en busca de HTLV-1/2 y CMV.
4. El hombre se someterá a un análisis de semen completo con una evaluación morfológica estricta (criterios de Kruger) en nuestro laboratorio. También se requiere un breve examen físico realizado por un médico de atención primaria. Además, se miden los anticuerpos antiesperma en ambos miembros de la pareja. Los niveles altos de anticuerpos antiesperma pueden interferir con la fertilización en el laboratorio, y se emplean técnicas especiales para corregir este problema.
5. La pareja debe reunirse con un consejero psicológico para analizar temas relacionados con el proceso de maternidad gestacional.
6. También se requiere la consulta con un abogado para aclarar las responsabilidades y obligaciones legales de todas las partes y para asistir con la documentación, como el certificado de nacimiento.
Una vez que todas las evaluaciones están completas, el WVFC, la pareja y la portadora elegirán un mes adecuado para comenzar el ciclo de tratamiento.
Ciclo de fertilización in vitro
Por definición, fertilización in vitro (FIV) es cuando los óvulos y espermatozoides se juntan en el laboratorio.
Los óvulos fertilizados (embriones) luego se transfieren al útero de una mujer.
La FIV usando una madre substituta (portadora de embriones) requiere los siguientes pasos:
2. Inducción de la ovulación y monitoreo de la mujer de la pareja
3. Desarrollo del revestimiento uterino de la portadora con inyecciones hormonales
5. Procesamiento de espermatozoides
8. Gestión posterior a la transferencia
1. Sincronización de los ciclos de la mujer de la pareja y la portadora
La mujer de la pareja y la portadora recibirán píldoras anticonceptivas para sincronizar sus ciclos menstruales. En lugar de medicamentos para estimular el desarrollo de óvulos, la portadora requiere un medicamento llamado Lupron (agonista de la GnRH) para suprimir la ovulación e inyecciones hormonales (estradiol y progesterona) para preparar el revestimiento uterino para la implantación de los embriones transferidos.
2. Inducción de la ovulación y monitoreo de la mujer de la pareja
Los índices de éxito de las tecnologías reproductivas asistidas (TRA) dependen de la cantidad de óvulos o embriones disponibles para la transferencia. Además, la extracción de óvulos debe sincronizarse cuidadosamente para extraer óvulos maduros. Para alcanzar estos dos objetivos, se emplean medicamentos que inducen la ovulación y monitoreo cuidadoso.
Se sincroniza el inicio de la estimulación ovárica mediante píldoras anticonceptivas orales (PAO). La mujer de la pareja toma PAO durante dos a cuatro semanas antes del comienzo de la estimulación. Dentro de los 4 días posteriores a la última píldora anticonceptiva se realiza un ultrasonido de referencia para asegurarse de que no hay quistes ováricos y se mide un nivel de estradiol en sangre. El quinto día después de la toma de la última píldora anticonceptiva, la mujer comienza a recibir inyecciones de gonadotropinas (Follistim, Gonal-F), de acuerdo con un programa proporcionado por la clínica. Arbitrariamente llamamos a este primer día de administración de gonadotropina Día de estimulación 1.
El día de estimulación 5, la mujer de la pareja comienza la administración de un antagonista de la GnRH (Ganarelix o Cetratide) para prevenir la ovulación prematura. Con el fin de monitorear la respuesta de la mujer a estos fármacos, se realizan frecuentes ultrasonidos y niveles séricos de estradiol a partir del día de estimulación 7. Esto nos ayuda a determinar el momento en que los óvulos están listos para la recolección.
Una vez que los folículos (que contienen los óvulos) se consideran listos o maduros, la mujer de la pareja deja de tomar el antagonista de la GnRH y las gonadotropinas. Unas 35 horas antes de la extracción de óvulos prevista, la mujer recibe una inyección de gonadotropina coriónica humana (GCh). Esta hormona reemplaza el pico de HL normal de la mujer y es necesaria para la maduración final de los óvulos de modo que los espermatozoides puedan fertilizarlos.
3. Desarrollo del revestimiento uterino de la portadora con inyecciones hormonales
En un ciclo natural, el revestimiento uterino se acumula en respuesta al estradiol que producen los folículos en desarrollo dentro de los ovarios. En la portadora, reemplazamos el estradiol derivado del folículo con el medicamento valerato de estradiol. El valerato de estradiol se inyecta dos veces a la semana los martes y viernes. Se extrae sangre los lunes y los jueves para medir las concentraciones séricas (en la sangre) de estradiol con el fin de monitorear la respuesta de la portadora al medicamento. Estos niveles en la sangre se usan para ajustar la dosis de valerato de estradiol para la inyección siguiente. Se realiza un examen con ultrasonido aproximadamente 2 semanas después del inicio de las inyecciones de estradiol para evaluar si se ha producido un desarrollo óptimo del endometrio. En el raro caso de un desarrollo deficiente del endometrio, la pareja tendrá la opción de hacer extraer, fertilizar y criopreservar (congelar) sus óvulos y transferirlos al útero de la portadora en otro ciclo o bien hacer cancelar el procedimiento.
Aproximadamente de 4 a 6 días antes de la transferencia de embriones prevista, se inician inyecciones diarias de progesterona con el objeto de optimizar el endometrio de la portadora gestacional para la implantación.
4. Extracción de óvulos
En el West Valley Fertility Center, la extracción de óvulos se realiza de manera no quirúrgica, usando una sonda de ultrasonido vaginal para guiar una aguja dentro de los ovarios. El procedimiento no requiere anestesia general y se realiza con sedantes intravenosos. Un anestesiólogo administra el sedante para maximizar la comodidad y seguridad. Como resultado, la experiencia no es dolorosa y la recuperación es rápida.
5. Procesamiento de espermatozoides
Para cumplir con las ordenanzas del gobierno federal, el hombre de la pareja recolecta esperma para congelar antes del inicio del ciclo de FIV. La muestra se recolecta después de que se ha completado su examen de enfermedades infecciosas. Una vez extraídos los óvulos, la muestra de esperma congelada se descongela y prepara para la FIV. El esperma debe atravesar cambios bioquímicos y estructurales llamados capacitación antes de que pueda fertilizar un óvulo. En un ciclo de FIV, el esperma se capacita en el laboratorio y los espermatozoides móviles se aíslan antes de inseminar los óvulos.
6. Fertilización in vitro
Fertilización in vitro significa literalmente "fertilización en vidrio". El fluido folicular extraído de los ovarios es examinado en nuestro laboratorio en busca de la presencia de óvulos. Estos óvulos se aíslan y colocan en medios de cultivo donde se les permite madurar más. Pocas horas después, los espermatozoides procesados se colocan alrededor de cada óvulo. Se necesitan aproximadamente 50 mil espermatozoides para cada óvulo. Por esto, los hombres con recuentos bajos de espermatozoides a menudo pueden fertilizar óvulos en el laboratorio.
Los óvulos y espermatozoides se dejan incubar juntos en un ambiente cuidadosamente controlado. Aproximadamente 16 horas después de la inseminación, los óvulos se inspeccionan con el microscopio para determinar cuántos han sido fertilizados satisfactoriamente. Estos embriones se conservarán en la incubadora mientras siguen creciendo y desarrollándose hasta el momento de la transferencia.
La pareja recibe informes diarios que los mantienen informados sobre el desarrollo de los embriones (fertilización, división celular y calidad o gradación). Tres días después de la extracción de óvulos, se decide cuándo realizar la transferencia de embriones (transferencia de embriones del día 3 o transferencia de blastocitos). La decisión de transferir el día 3 o el día 5 (blastocito) se basa en la calidad de los embriones.
7. Transferencia de embriones al útero de la portadora
En el West Valley Fertility Center todas las transferencias de embriones se realizan guiadas por ultrasonido transabdominal. Hemos encontrado que las transferencias guiadas por ultrasonido son más fáciles de realizar y han resultado en índices mayores de embarazos. El ultrasonido permite la colocación exacta de los embriones aproximadamente a 1,5 centímetros de la parte superior del útero. Los embriones se transfieren mediante un tubo plástico delgado y este catéter se guía con cuidado a la parte superior del útero donde se colocan los embriones. Después de 20 segundos, el catéter se retira con cuidado. La transferencia suele ser un procedimiento indoloro y la paciente queda en reposo durante 1 hora; después se la envía a su casa. Les indicamos a nuestras pacientes que descansen en la casa los dos o tres días posteriores a la transferencia.
¿Cuándo transferir, el día 3 o el día 5 (blastocito)?
Dependiendo de la calidad de los embriones y de la preferencia de la pareja, los embriones pueden transferirse en el útero de la mujer a los 3 o a los 5 días de la extracción del óvulo. Tres días después de la extracción de los óvulos, los embriones se han clivado (dividido) y contienen de 6 a 10 células cada uno. Si la transferencia de embriones se realiza en este momento, se transfieren de 1 a 4 embriones, dependiendo de la edad de la mujer, los deseos de la pareja y la calidad (gradación) de los embriones.
En la actualidad, les ofrecemos a las parejas con embriones de calidad excepcional la opción de transferir sus embriones 5 días después de la extracción de los óvulos, cuando los embriones se encuentran en una etapa más avanzada de desarrollo (etapa de blastocito). Estos blastocitos tienen un índice de implantación mayor que los embriones desarrollados sólo tres días y, como resultado, sólo es necesario transferir uno o dos blastocitos para tener el mismo índice de embarazo que se ve generalmente cuando se transfieren 2 o más embriones en el útero el día 3.
8. Gestión y seguimiento posterior a la transferencia embrionaria
Con el fin de asegurar un ambiente óptimo para la implantación, la portadora sigue recibiendo inyecciones de progesterona y valerato de estradiol durante la fase posterior a la transferencia de embriones. Quince días después de la extracción de los óvulos de la mujer de la pareja (12 ó 10 días después de la transferencia a la portadora gestacional) se realiza una prueba de embarazo. Si el resultado es positivo, las inyecciones de hormonas continúan durante otras 8 semanas hasta que la placenta es totalmente funcional. Aproximadamente 8 días después de la primera prueba de embarazo, se realiza una segunda para confirmar que el embarazo está en curso. La confirmación de un embarazo clínico se realiza mediante ultrasonido unas 2 a 3 semanas más tarde. Si la prueba de embarazo es negativa, se interrumpe todo tratamiento hormonal y la menstruación se producirá dentro de los 3 a 10 días.
9. Criopreservación
Una opción para las parejas con muchos embriones es congelar los "embriones que sobran". Esto les da a las parejas una oportunidad adicional de concebir sin atravesar otro ciclo estimulado y otra extracción de óvulos. Después de una transferencia de embriones del día 3, todos los embriones restantes se cultivan 2 a 3 días más. Después, congelamos los embriones que llegan a la etapa de blastocito y son de buena calidad. Nuestro índice de embarazos con la transferencia de blastocitos congelados es casi el doble que el índice de embarazos previsto con la transferencia de embriones congelados del día 3.
Puede usarse un ciclo de embriones congelados si la pareja no tuvo éxito con la transferencia de embriones frescos o, de haber sido exitosa, si desean otro hijo. Dado que la pareja ya tiene embriones para transferir, sólo se requiere preparar el útero de la portadora para recibir los embriones. Esta preparación es muy similar a la que ya se analizó para un ciclo de portadora gestacional de embriones "frescos". Cuando se van a transferir blastocitos, se inician inyecciones diarias de progesterona seis días antes de la fecha de la transferencia y se interrumpe el Lupron. Antes de descongelar los embriones, se realiza una evaluación con ultrasonido del revestimiento uterino para asegurarse de que el endometrio tenga un espesor adecuado. Luego, los embriones se descongelan en la mañana de la transferencia. Si el descongelamiento de embriones es satisfactorio, se realizará una transferencia de embriones como se describió antes. Aproximadamente la mitad de los embriones congelados sobreviven el proceso de descongelamiento. Por lo tanto, debe haber al menos 2 blastocitos disponibles para un ciclo de transferencia de embriones congelados.
Índices de éxito previstos usando portadoras de embriones
Los índices de embarazos usando una portadora están relacionados con la edad de la mujer de la pareja. Prevemos aproximadamente un índice de 50% de embarazos para las mujeres de menos de 35 años.
Enfoque en equipo
El objetivo primordial del West Valley Fertility Center es proporcionar un mecanismo eficiente y exitoso para ayudar a las parejas infértiles a cumplir el sueño de de tener un bebé. El compromiso de nuestro equipo es proporcionar la atención médica de mayor calidad en un ambiente sensible y afectuoso. Estamos para asistirlo en la búsqueda de fertilidad.
Si tiene alguna pregunta, contacte a nuestra Coordinadora de Donaciones de Óvulos y Madres Sustitutas, que las contestará gustosamente.
Actualizado por última vez: September 2, 2009
Revisado por el Dr. Vladimir Troche y su personal médico