WVFC – Tratamientos sin FIV
La fertilización in vitro (FIV) generalmente recibe la mayor atención cuando se consideran los tratamientos de fertilidad. Sin embargo, la mayoría de las parejas infértiles que requieren tratamiento logrará un embarazo sin FIV.
Estos tratamientos sin FIV son:
Inducción de la ovulación
La inducción de la ovulación se realiza para el tratamiento de la ovulación infrecuente, irregular o ausente. Como los trastornos de la ovulación son responsables del 40% de las causas de infertilidad en las mujeres, la inducción de la ovulación es sin duda el tratamiento que se lleva a cabo más comúnmente. El citrato de clomifeno (Serophene o Clomid) es el medicamento de uso más común para inducir la ovulación y está en uso clínico desde 1967. Se toma por vía oral y es bastante eficaz para la inducción de la ovulación. Aproximadamente el 80% de las mujeres que no ovulan responden al citrato de clomifeno y la mitad de las mujeres que ovulan logran un embarazo.
El riesgo de embarazos múltiples (en su mayoría gemelos) con citrato de clomifeno es de aproximadamente el 6%. Este medicamento generalmente es bien tolerado, pero los efectos secundarios mas comunes son sofocos transitorios y cambios de humor. Es raro que se produzcan complicaciones graves con el citrato de clomifeno.
Las preparaciones con gonadotropina se usan para inducir la ovulación en pacientes que no responden al citrato de clomifeno y en pacientes con amenorrea hipotalámica. Para todos los fines prácticos, las mujeres con amenorrea hipotalámica no tienen comunicación eficaz entre la zona cerebral que controla la ovulación (hipotálamo) y los ovarios. Estas pacientes no responden al citrato de clomifeno y necesitan terapia con gonadotropina para inducir la ovulación. Las gonadotropinas son similares a las que segrega el cerebro (glándula pituitaria) para inducir la ovulación normal. Hay dos tipos de preparados con gonadotropina, (1) las gonadotropinas recombinantes que se fabrican en el laboratorio y (2) gonadotropinas altamente purificadas que se extraen de la orina de mujeres posmenopáusicas. Ambos preparados con gonadotropina se administran por inyección subcutánea (debajo de la piel) y estimulan los ovarios directamente para inducir la ovulación. El uso de estos medicamentos requiere el monitoreo de los ovarios con ultrasonido transvaginal para evaluar la respuesta ovárica al tratamiento y, de ser necesario, ajustar la dosis de medicamento. Un efecto secundario común de las gonadotropinas es molestia o enrojecimiento en el lugar de la inyección. El riesgo de embarazos múltiples cuando se usa la terapia con gonadotropina para inducir la ovulación es de aproximadamente el 15%. La complicación más grave asociada con las gonadotropinas es el síndrome de hiperestimulación ovárica (SHO). El SHO es el resultado de una respuesta exagerada de los ovarios a las gonadotropinas. Este síndrome se caracteriza por ovarios agrandados, hinchazón (distensión) abdominal, molestia abdominal, náuseas y vómitos ocasionales. El SHO habitualmente se autolimita y se resuelve espontáneamente en pocos días, pero puede durar más si la paciente está embarazada. En casos graves, se requiere hospitalización para el control de esta afección.
Superovulación o hiperestimulación ovárica controlada (HOC)
Este tratamiento se recomienda con frecuencia a parejas con infertilidad inexplicable. Estas parejas han concluido una evaluación de infertilidad estándar y no se encontró ninguna explicación para su infertilidad. La infertilidad inexplicable es responsable del 10 al 15% de todos los casos de infertilidad. El objetivo de la HOC es aumentar las probabilidades de concepción mediante el aumento de la cantidad de óvulos que se liberan en el momento de la ovulación. La HOC para la infertilidad inexplicable habitualmente se realiza en combinación con inseminación intrauterina (descrita a continuación). En estos pacientes, la combinación da como resultado un índice mayor de embarazos que cuando se realiza HOC en combinación con una relación sexual programada. Tanto el citrato de clomifeno como los preparados con gonadotropina se emplean para la HOC. El citrato de clomifeno se usa en ciclos de HOC en dosis mayores que las que generalmente se necesitan para inducir la ovulación. Sin embargo, el citrato de clomifeno no es tan eficaz como los preparados con gonadotropina para inducir la ovulación múltiple y, como resultado, en las parejas con infertilidad inexplicable el índice de embarazos es mayor en los ciclos con gonadotropina en comparación con los ciclos con clomifeno. El riesgo de embarazos múltiples cuando se usan preparados con gonadotropina para HOC es de aproximadamente el 25%. Con citrato de clomifeno, el riesgo de gestaciones múltiples permanece aproximadamente en el 6%.
Inseminación artificial (IIU, IC)
La inseminación artificial implica la colocación de espermatozoides en el tracto reproductivo femenino por un medio que no es una relación sexual. La IA es un procedimiento simple e indoloro que puede ser un tratamiento eficaz para algunos tipos de infertilidad. La muestra de esperma puede colocarse en la vagina (inseminación vaginal), el cuello del útero (inseminación cervical o IC) o en el interior del útero (inseminación intrauterina o IIU). Para la inseminación vaginal y la IC, la muestra de esperma no requiere ninguna preparación especial anterior a la inseminación. Para una IIU, se necesita un “lavado de esperma” antes de la inseminación. Durante el “lavado de esperma”, se separan los espermatozoides del fluido seminal, se concentra y se contienen en una cantidad muy pequeña de líquido. Esta muestra de esperma muy concentrada se inserta con cuidado a través del cuello uterino dentro del útero. La ventaja principal de la IIU sobre los demás tipos de inseminación es la mayor concentración de espermatozoides que se logra dentro del útero. Esto no es posible con la inseminación vaginal o cervical y es responsable del índice superior de embarazos que se ve con la IIU en comparación con los demás tipos de inseminación. Por este motivo, no es frecuente que se realicen inseminaciones vaginales y cervicales. La IIU se lleva a cabo comúnmente para la infertilidad masculina de leve a moderada, la inseminación terapéutica de donante, la eyaculación retrógrada, la disfunción sexual masculina o femenina, anomalías cervicales y mucus cervical “hostil”. Además, la IIU en combinación con HOC se emplea a menudo para el tratamiento de la infertilidad inexplicable.
La IIU debe realizarse alrededor del momento de la ovulación prevista y la sincronización es crucial para un resultado exitoso. Pueden usarse pruebas de HL con un kit de predicción de ovulación o monitoreo folicular activo para sincronizar la IIU. La hormona luteinizante o HL es la gonadotropina que pone en marcha el proceso de ovulación. La HL siempre está presente en el torrente sanguíneo, pero justo antes de la ovulación su concentración en la sangre aumenta de manera marcada. La ovulación ocurre 24 a 36 horas después del “pico” o “golpe” de HL. El kit de predicción de ovulación predice la ovulación mediante la detección del aumento de las concentraciones de HL que ocurren justo antes de la ovulación. El kit no detecta la ovulación sino únicamente el aumento del nivel de HL presente (pico de HL). El monitoreo folicular activo consiste del uso secuencial de ultrasonido transvaginal para monitorear cambios en el tamaño del folículo y así determinar cuándo un óvulo (u óvulos) está (están) listos para la ovulación. Una vez que el óvulo (u óvulos) está (están) listos, la ovulación se provoca con la inyección de una sustancia muy similar a la HL. Luego, se realiza la inseminación 36 a 40 horas después de esta inyección, cuando se prevé que ocurrirá la ovulación inducida.
Seguramente, está abierto a debate qué es mejor, la prueba de HL con un kit de predicción de ovulación o el monitoreo folicular activo. En general, la prueba de HL comúnmente se realiza en ciclos naturales (sin fármacos para fertilidad) o ciclos con citrato de clomifeno, y el monitoreo folicular activo se lleva a cabo en todos los ciclos estimulados con gonadotropina. Además, el monitoreo folicular activo se realiza cuando la paciente no puede detectar su pico de HL o cuando se sospecha que en ciclos anteriores la sincronización de IIU ha sido incorrecta.
Cirugía
Para las mujeres con daño en las trompas, las opciones de tratamiento son la cirugía tubárica reconstructiva y la fertilización in vitro (FIV). Durante los últimos 25 años, el índice de embarazos asociados con FIV ha aumentado marcadamente y en la actualidad supera ampliamente los que podrían alcanzarse con la cirugía tubárica reconstructiva. Como resultado, la FIV es el tratamiento de elección para la mayoría de las parejas con daños en las trompas. Sin embargo, la cirugía tubárica reconstructiva sigue siendo una opción adecuada en ciertos casos de daño en las trompas de Falopio y cuando hay objeciones morales, éticas o religiosas o presiones financieras que impiden la FIV.
Laparoscopia
La laparoscopía diagnóstica es probablemente el procedimiento quirúrgico más común que se practica como parte de la evaluación de infertilidad. Generalmente se la considera la prueba definitiva para la evaluación de factores tubáricos. Usualmente se realiza bajo anestesia general e implica la exploración exhaustiva de los órganos pelvicos (útero, ovarios, trompas de Falopio y superficies del peritoneo) y la documentación de la permeabilidad tubárica. En la laparoscopía pueden confirmarse y documentarse anomalías sospechadas como obstrucción de las trompas, adherencias pélvicas o endometriosis. En muchos casos, puede realizarse cirugía tubárica o tratamiento de la endometriosis durante la laparoscopía diagnóstica. Los tipos de procedimientos tubáricos que pueden llevarse a cabo dependen de la habilidad del cirujano. Los procedimientos comunes son (1) división y/o extracción de adherencias, (2) reapertura de trompas de Falopio obstruidas, (3) destrucción de implantes de endometriosis y (4) extirpación (quistectomía) o incisión y drenaje de quistes ováricos. Cuando más grave es la anomalía que se trata en la cirugía, menor es el índice de embarazo previsto asociado con el procedimiento.
Histeroscopia
Comúnmente se realizan dos tipos de cirugía uterina: la histeroscopia y la miomectomía. La histeroscopia consiste de la inspección de la cavidad uterina mediante un instrumento óptico pequeño que se inserta a través del cuello del útero. Se usa una solución líquida para distender la cavidad uterina y facilitar la inspección. La histeroscopia puede realizarse en el consultorio médico o en un hospital o centro de cirugía ambulatoria. En el consultorio médico se emplea un mínimo o nada de sedantes y el procedimiento es únicamente diagnóstico. Se inspecciona la cavidad uterina, se documentan los hallazgos y, si se requiere una corrección quirúrgica, ésta se realiza posteriormente en el hospital. La histeroscopia con frecuencia se lleva a cabo en el hospital o centro de cirugía ambulatoria en condiciones de sedación conciente o anestesia general. En este contexto, pueden realizarse procedimientos operativos como extirpación de pólipos, fibromas (submucosa) y tejido cicatrizal (adherencias). Además, la histeroscopia operativa se realiza para el tratamiento de una malformación congénita uterina llamada septo o tabique uterino. Esta malformación crea una pared o división dentro del útero y se ha asociado con abortos espontáneos. La reparación de esta anomalía mediante histeroscopia mejora los resultados reproductivos de mujeres con abortos espontáneos frecuentes asociados con septo uterino.
Miomectomía
La miomectomía es un procedimiento quirúrgico para la extirpación de fibromas uterinos. Pueden realizarse tres tipos de miomectomía: Miomectomía abdominal, miomectomía laparoscópica y miomectomía histeroscópica. La miomectomía abdominal requiere una incisión abdominal usualmente del tipo “bikini” y, a través de la incisión, se extraen los fibromas del útero. Este enfoque abdominal es el mejor procedimiento cuando los fibromas son grandes, numerosos o se encuentran profundos dentro del músculo del útero. Los fibromas también pueden extirparse mediante laparoscopía; este tipo de miomectomía se recomienda cuando los fibromas son pocos, superficiales y pequeños. La miomectomía histeroscópica se recomienda cuando la mayor parte del fibroma se encuentra dentro de la cavidad del útero (submucosa). Una miomectomía es un procedimiento relativamente seguro que resulta en pocas complicaciones graves. La formación de adherencias postoperatorias es una complicación común y en la miomectomía debe usarse de rutina una buena técnica quirúrgica combinada con barreras de prevención de adherencias.
Reversión quirúrgica de esterilización tubárica
La esterilización tubárica electiva (ligadura de trompas) es una de las formas de anticoncepción más comunes en EE.UU. El objetivo de la esterilización tubárica es crear una interrupción en cada trompa de Falopio que impide la concepción. Esto puede lograrse: (1) extirpando un segmento de cada trompa de Falopio, (2) aplicando un dispositivo oclusivo (broche, anillo, banda) en cada trompa de Falopio o (3) cauterizando (coagulando) parte de cada trompa de Falopio. Debido a su carácter destructivo, la esterilización tubárica se considera una forma de anticoncepción permanente. Aproximadamente 1 millón de mujeres se someten a un procedimiento de esterilización tubárica electiva en EE.UU. cada año. Muchas se arrepienten de su decisión y aproximadamente el 1% posteriormente solicitan una reversión. Como resultado, se han desarrollado técnicas quirúrgicas para revertir la mayoría de las formas de esterilización tubárica.
La reversión de la esterilización es un procedimiento quirúrgico mayor que se realiza bajo anestesia (epidural o general) a través de una incisión abdominal. La reconexión de las trompas de Falopio se realiza con una técnica de microcirugía meticulosa que incluye el uso de un microscopio para operacion y suturas muy finas.
Debido a la delicada naturaleza de esta operación, la reconexión de las trompas generalmente toma alrededor de 3 a 4 horas. A la mujer se le da el alta después de una estancia hospitalaria de 23 horas. Continúa la recuperación en la casa durante 2 a 3 semanas. Las complicaciones quirúrgicas de la reconexión tubárica son raras.
La probabilidad de un embarazo exitoso depende de la edad de la mujer, el tipo de procedimiento de esterilización y la longitud final de las trompas de Falopio reconectadas. Las mujeres más jóvenes cuyo procedimiento de esterilización se realizó con broches, anillos o bandas tienen mejor pronóstico. Las mujeres de más edad o las que se sometieron a procedimientos más destructivos como cauterización o coagulación, tienen peor pronóstico. En candidatas correctamente seleccionadas, el índice de embarazos observado después de la reconexión tubárica es bastante bueno y generalmente del 40 al 80% con una incidencia asociada del 5 al 10% de embarazo tubárico (ectópico). La mayoría de las pacientes que conciben lo hacen en los primeros 12 meses posteriores a la operación.
Lamentablemente, no todos los procedimientos de esterilización tubárica son reversibles. Algunos procedimientos pueden ser muy destructivos para las trompas, como la cauterización o cuando la extirpación de gran parte de la trompa deja poco material para reconectar. Si desea determinar si su esterilización tubárica en particular es o no reversible, se necesita una copia del informe de la operación de esterilización. Este informe describe la operación de esterilización en detalle y generalmente proporciona toda la información necesaria para determinar si es posible o no realizar una reconexión. Normalmente, puede obtenerse una copia por escrito del informe de la operación en el hospital donde se llevó a cabo la operación. Cuando el informe de la operación no está disponible o no proporciona información suficiente para decidir si la reconexión es posible o no, se recomienda una laparoscopía diagnóstica. En la laparoscopía se visualizan las trompas de Falopio y se inspeccionan para ver si pueden o no reconectarse. Cuando la reconexión no es posible, la única alternativa posible para lograr un embarazo es la fecundación in Vitro (FIV).
Manejo Expectante (Observación Sin Tratamiento)
Es un período de “esperar y ver” (sin intervención o tratamiento) antes de intentar ninguna prueba, procedimiento o terapia de fertilidad. Este enfoque se recomienda para parejas con infertilidad inexplicable de poca duración cuando la mujer tiene menos de 35 años. En este grupo, la probabilidad de un embarazo espontáneo dentro de un período de 2 a 3 años es muy buena. Estas parejas tienen un índice de embarazos del 35 al 50% después de dos años y del 60 al 70% después de tres años de observación. Es importante notar que estos índices disminuyen a medida que la edad de la mujer y la duración de la infertilidad aumentan. Se recomienda tratamiento cuando no se produce el embarazo después de un período de observación adecuado.
En nuestra experiencia, la mayoría de las parejas rechazan el manejo expectante en lugar de pruebas o tratamiento adicionales. Sin embargo, es una opción que se considera con las parejas que tienen diagnóstico de infertilidad inexplicable.
Adopción
El tratamiento de la infertilidad puede ser estresante y costoso. Después de una búsqueda larga e infructuosa de la fertilidad, la adopción puede ser una alternativa para la falta de hijos. Las personas que toman esta decisión se enfrentan a numerosos retos: suspender el tratamiento de fertilidad, resignarse a no lograr el sueño de producir un bebé y enfrentar los temores y las preocupaciones sobre la adopción y el proceso de adopción, que pueden ser confusos e intimidatorios.
Resolve, la Asociación Nacional de Infertilidad, ofrece una guía muy completa y vínculos a agencias de adopción. Lo alentamos a explorar estos recursos disponibles en el sitio web de la Asociación.
Deseamos que usted comprenda cuales son todas sus opciones (incluso la FIV) con el objetivo de que usted pueda tomar una decisión informada. En última instancia, nuestro objetivo es ayudarlo a encontrar la mejor opción de tratamiento consistente con sus objetivos personales.
Actualizado por última vez: September 2, 2009
Revisado por el Dr. Vladimir Troche y su personal médico